Утверждено
                                                  приказом Минздрава СССР
                                                      от 29.09.89 Nо. 555
                                                       (ред. от 05.10.95)
   
                                                          форма Nо. 139/у
   
                                   ЖУРНАЛ
             УЧЕТА ПРЕДРЕЙСОВЫХ ОСМОТРОВ ВОДИТЕЛЕЙ И ПРЕДСМЕННЫХ
                              ОСМОТРОВ РАБОЧИХ
   
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦Дата¦Nо.¦Фамилия,¦Табель¦Жалобы¦Температура¦Артериальное¦Проба на¦Пульс¦  Причины  ¦Подпись      ¦
    ¦    ¦п/п¦  имя,  ¦      ¦      ¦    тела   ¦  давление  ¦наличие ¦     ¦направления¦среднего     ¦
    ¦    ¦   ¦отчество¦      ¦      ¦           ¦            ¦алкоголя¦     ¦  к врачу  ¦медработника,¦
    ¦    ¦   ¦водителя¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦инспектора   ¦
    +----+---+--------+------+------+-----------+------------+--------+-----+-----------+-------------¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    ¦    ¦   ¦        ¦      ¦      ¦           ¦            ¦        ¦     ¦           ¦             ¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------+